
UNIVERSITAS
NUSA CENDANA
FAKULTAS ILMU
SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Jln.
Adisucipto Penfui Tlp. (0380) 881183 E-mail: fisipundana@yahoo.com-Kupang

Nomor : /UN15.1.13/KM/2015
Kepada
Yth. Bapak Rektor Undana
Cq. Bapak Pembantu
Rektor III
Di –
Kupang
Dengan hormat, saya yang bertanda tangan
di bawah ini :
Nama Lengkap : Muhamad asis
Jenis Kelamin : laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir :
Daerah Asal (Kab./Prov.) :
Fakultas/Jurusan : Ilmu Sosial dan Ilmu Politik /
Administrasi Bisnis
NIM/Semester/IPK : 1 103022097 / IV(Empat) / 3,25
Alamat sekarang (Jln/RT/RW/Kel.) :
Bersama
ini saya mengajukan Permohonan Beasiswa BBM dalam Tahun Ajaran .......
Data
Orang Tua ;
1.
Nama Ayah
Kandung : ......... (hidup / meninggal)
2.
Pekerjaan Ayah : Wiraswasta
Penghasilan/bulan : Rp.1000.000 (satu juta
rupiah)
3.
Jabatan : -
4.
Nama Kantor
Ayah/Alamat : -
5.
Nama Ibu
Kandung : ...... (hidup / meninggal)
6.
Pekerjaan Ibu : Mengurus Rumah
Tangga
Penghasilan/bulan : -
7.
Jabatan : -
8.
Nama Kantor
Ibu/Alamat : -
9.
Tanggungan
Orang Tua : ....
Data ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan. Apabila di kemudian hari ternyata data ini salah, maka
saya bersedia mengembalikan beasiswa yang sudah saya peroleh.
Atas perhatian dan bantuan bapak, saya ucapkan
Terima Kasih.
|
an. Dekan, Hormat
Saya,
Pembantu Dekan Bidang
Kemahasiswaan


NIP. NIM
Komentar
Posting Komentar